Сообщить о нежелательных побочных эффектах

    Данные пациента

    кг
    лет
    мес

    Лечение

    Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НПР

    Критерии серьезности НР

    Нежелательная реакция *

    Предпринятые меры

    Исход

    Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР?

    Назначалось ли лекарство повторно?

    Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

    Данные сообщающего лица


    * Поля обязательные к заполнению